西安市公民身后一件事一次办联办申请表

信息



逝者姓名







逝者---号码









社保---







死亡日期









个人编号（参保）







所属村（居）委会









户籍所在地







户籍所在地---









工作单位









申请人（继承人/受赠人）信息





申请人姓名







申请人---号









与逝者关系







联系电话









性 别







出生日期









银行大类







开户行名称









银行---









常住地址









工作单位









注：申请人的信息需与收款人银行---一致。







办理事项



办理下列身后联办事项

□参保人员个人账户---支取(基本---)

□---------个人账户---待遇申领

□城乡居民---个人账户---待遇申领

□企业职工---个人账户---待遇申领 （相关资金发放至逝者社保卡或原发放账户）

□住房---(死亡)提取（需提供具有法律效力的继承或受遗赠文件）

□死亡注销户口

□宣告死亡人员办理户口注销





参保单位意见





____________属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。



经办人： 负责人：

（参保单位盖章）

年 月 日

注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇---签字盖章。





申请人（继承人/受赠人）承诺



本人系_________法定继承人，经协商由本人代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入所填---，分配事宜自行解决，由此产生的法律---由代表人自行负责。

申请人承诺上述申报信息真实完整，如有---，愿承担相应的法律责任。

申请人签名： 年 月 日







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