逝者姓名 性别 年龄 民族 户籍类型 粘贴 照片 户籍所在地 市 区（县） 街办（镇） 社区（村） 救助对象 类型 证 件 号 -号 申请人姓名 联系电话 身份 证号 社区（村） 初审意见 （签字、盖章） 年 月 日 街办（镇） 审核意见 （签字、盖章） 年 月 日 区（县） 民- 审批意见 （签字、盖章） 年 月 日 实际发放救助金额 金额（大写） ¥ 备注 [b]说明：[/b] 本表一式4份，社区（-）、街办（镇）民政工作站、区（县）民政部 门、市殡葬管理处各留存（1份）； 本表须同时附医院或-部门出具的死亡证明、殡仪馆出具的火化证明、-火化收费-、逝者原-复印件、当年有效的城乡居民-生活保障证、抚恤补助-证等-有效-或区县民政部门出具的困难证明； 相关原始-由各区（县）民政部门留存，备查。